Для заполнения данной формы включите JavaScript в браузере. - Step 1 of 4ИНФОРМАЦИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕИмя *фамилия *Дата рождения *Страна происхождения *AfghanistanAfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBolivia (Plurinational State of)Bosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCongo (Democratic Republic of the)Cook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Kingdom of)EthiopiaFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIran (Islamic Republic of)IraqIreland (Republic of)Isle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea (Democratic People's Republic of)Korea (Republic of)KosovoKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesia (Federated States of)Moldova (Republic of)MonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth Macedonia (Republic of)Northern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine (State of)PanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyrian Arab RepublicTaiwan, Province of ChinaTajikistanTanzania (United Republic of)ThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom of Great Britain and Northern IrelandUnited States Minor Outlying IslandsUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVatican City StateVenezuela (Bolivarian Republic of)VietnamVirgin Islands (British)Virgin Islands (U.S.)Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweАдресПочтовый индексГород *ФамагустаФамагустаЛарнакаЛимассолНикосияПафосТелефонПрофессияЭлектронная почта *Сколько дополнительных членов семьи вы хотите застраховать? *Я единственный претендентСупругДетиСколько у вас детей? *1234567Имя супруга *Фамилия супруга *СледующийПАКЕТ ПОКРЫТИЯВыберите пакет покрытия *Пакет А: Хирургическое пособиеПакет B: Пособие на хирургические и больничные расходыПакет C: Ежемесячное больничное пособиеПакет D: Больничное пособие и гарантия доходаСумма покрытия, необходимая для каждого случая (€) *200500100015002000250030003500ΆλλοСумма (€) *Пакет *SilverGoldPlatinumТребуемая ежемесячная сумма (€) *200500100015002000250030003500ΆλλοСумма (€) *Требуемая ежемесячная сумма (€) *200400600800100012001400160018002000ΆλλοСумма (€) *ПредыдущийСледующийИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫСтрадаете ли вы каким-либо заболеванием или принимаете ли вы рецептурные лекарства от каких-либо медицинских проблем? *НЕТДАОписание медицинской проблемы *ПредыдущийСледующийКОММУНИКАЦИЯВыберите способ связи *ТелефонЭлектронная почтаВ какое время лучше всего с вами связаться? *Откуда вы узнали о страховании AIC? *Поиск GoogleФейсбукОт друга/знакомогоРассылка по электронной почтеДругойУсловия и положения *Я согласен с условиямиМы предоставим вам стоимость страховки на основе предоставленной вами информации. Крайне важно, чтобы вся введенная вами информация и ответы были правдивыми и точными, а также должна быть указана вся запрашиваемая информация. Непредоставление точной информации и непредоставление всех соответствующих данных может привести к аннулированию вашей страховки и невыплате претензий. AIC Antigonos Insurances следует принципам GDPR (ограничение цели, минимизация данных, точность, ограничение срока хранения). Защита и безопасность ваших личных данных имеют для нас первостепенное значение. Мы стремимся всегда следовать этим принципам и консультировать вас о том, как вы предпочитаете, чтобы мы общались с вами.Множественный выборПервый выборВторой выборТретий выборПредыдущийПодчинение